Хімічні опіки стравоходу у дітей

Хімічні опіки стравоходу ‒ це пошкодження слизової оболонки та підлеглих структур внаслідок корозивної дії агресивних хімічних речовин. Виникають в результаті випадкового або навмисного прийому концентрованих розчинів кислот, лугів та інших речовин, що мають припікаючу дію. Також слід враховувати, що окрім місцевого впливу, можлива загальнотоксична дія з ураженням важливих внутрішніх органів (серця, печінки, ниток) і розвиток тяжкої поліорганної недостатності.
Широке використання в побуті агресивних хімічних речовин та їх невідповідне зберігання в домашніх умовах часто призводить до хімічних опіків ротової порожнини, стравоходу та шлунку. У дітей таке захворювання займає перше місце по частоті серед всіх захворювань стравоходу. Найтяжчі наслідки виникають саме при ушкоджені стравоходу, що призводить до його рубцевого стенозу. 
Ступінь опіку беспосередньо залежить від сукупності факторів впливу: характеру агента, що завдав ушкодження, його кількості, концентрації, часу впливу на слизову оболонку. Одним із найважливіших показників деструктивної дії є термін надання першої медичної допомоги.
Також, одночасно з ураженням стравоходу, може виникати опік губ, ротової порожнини, ротоглотки, надгортанника, голосової щілини, шлунку та кишківника. Пошкодження дихальних шляхів найчастіше відбуваються внаслідок прямого попадання агресивних речовин та їх парів: при безпосередньому попаданні або під час аспірації блювотними масами, що містять ці речовини. 
За протяжністю ушкодження стравоходу можна розділити на локальні та тотальні. При локальних ураженнях процес охоплює один або два сегменти. Найчастіше це нижня третина стравоходу, в ділянках фізіологічних звужень (аортальне, діафрагмальне). При тотальних ураженнях рубцевий процес розповсюджується вздовж всього стравоходу.
За формою опіки бувають переважно лінійними або циркулярними. Циркулярні найчастіше ускладнюються розвитком рубцевих стриктур з порушенням пасажу їжі.
Етіологія
Провідне місце серед причин, що викликають хімічні опіки стравоходу, займають речовини з корозійною дією. Їх можна розділити за характером пошкодження:
1. Луги. До них відносяться побутові та промислові засоби з високою концентрацією лужного середовища (засоби для очистки каналізаційних труб, кухонних плит, промислових механізмів, автомобільних двигунів: NaOH, KOH, нашатирний спирт, каустична сода, рідке скло та ін.).
2. Кислоти: найчастіше соляна, сірчана, фосфорна, оцтова, щавлева та ін.
3. Окислювачі. Речовини з високою окислючою дією (перекис водню, перманганат калію).
4. Дезінфектанти. Медичні засоби (спиртовий розчин йоду, діамантового зеленого, стериліум та ін.).
5. Солі тяжких металів. Компоненти для промислового виробництва (солі срібла, ртуті, цинку). 
Патогенез
Виділяють два основних чинника впливу, що приводять до ушкодження організму: 1) місцева дія, результатом якої є опік слизової оболонки; 2) загальний вплив на організм, що викликає отруєння. 
Попадання агресивних речовин в стравохід відразу ж призводить до утворення глибокого хімічного опіку.
Дія корозивних речовин з лужним середовищем призводить до найтяжчих хімічних опіків з формуванням колікваційного некрозу. За даними іноземних авторів контакт з сильним лугом тривалістю 10 секунд достатній для утворення глибоких пошкоджень. А попадання в шлунково-кишковий тракт навіть 0,5% розчину NaOH може викликати стеноз стравоходу. При колікваційному некрозі утворюються лужні альбумінати, що представляють собою пухку структуру. Тому опік вільно проникає в глибину тканин, поки в реакцію з білками не вступить вся лужна речовина. Крім слизової оболонки в процес втягується підслизова, м’язевий шар, адвентиція та інколи навіть параезофагеальна клітковина. При глибоких некрозах спостерігаються перфорації стравоходу з розвитком медіастеніту, емпієми плеври, перикардиту та формування бронхостравохідних нориць. Тяжкий перебіг хвороби може призвести до розвитку септичного стану. 
При контакті слизових оболонок з концентрованими кислотами виникає коагуляційний некроз. Агресивна дія характеризується зневодненням тканин з порушенням регідратації та утворенням щільного альбумінату. Неорганічні кислоти викликають денатурацію білка з утворенням солей. Внаслідок такої дії утворюється щільний шар тканин, що оберігає підлеглі структури від подальшого просування опіку. Тому, незважаючи на високу агресивність концентрованих кислот, зазвичай такий хімічний опік є меншим, ніж при ураженні лугами.
При пошкодженні слизової оболонки окислювачами характер ушкодження буде залежати від індивідуальних особливостей хімічного агента. Так при контакті перекису водню з тканинами виділяється атомарний кисень, що викликає глибокі пошкодження слизової оболонки і підлеглих тканин. Спиртовий розчин йоду має подвійну дію ― за рахунок йоду та 96% спирту, хоча такі опіки не бувають дуже тяжкими. Перманганат калію також є сильним окислювачем. При попаданні його кристалів на поверхню слизової оболонки починається інтенсивне ушкодження біологічної структури до повної нейтралізації хімічного агента. Внаслідок цього утворюються дефекти у вигляді заглибин. Солі тяжких металів мають не тільки місцеву припікаючу дію, а й можуть викликати тяжке загальне отруєння організму. 
Класифікація
Існує кілька видів класифікації для більш повної характеристики патологічного процесу.
Класифікація за глибиною ураження:
Опік І ступеня – пошкодження епітеліального шару слизової оболонки стравоходу.
Опік ІІ ступеня – розповсюдження патологічного процесу на всю глибину слизової оболонки з некрозом тканин.
Опік ІІІ ступеня – захоплення в процес крім слизової оболонки підлеглих структур: підслизового, м’язевого шару, параезофагеальної клітковини, органів середостіння. 
Класифікація за клінічним перебігом:
І – період гострих проявів
• легкий
• середній 
• тяжкий 
ІІ – латентний період («уявного благополуччя»)
ІІІ – період рубцювання.
Класифікація за ендоскопічною картиною:
Опік І ступеня – гіперемія, набряк слизової оболонки, ін’єкція судин.
Опік ІІ ступеня – яскрава гіперемія, набряк, незначна контактна кровотеча, окремі та розповсюджені фібринові плівки з тенденцією до злиття, що не мають циркулярного характеру.
Опік ІІІ ступеня – розповсюджені фібринові плівки, що займають один або кілька відділів стравоходу з циркулярним характером ураження, інтенсивна контактна кровотеча.
Класифікація за патоморфологічними змінами:
Перша стадія. Характеризується гострим корозивним езофагітом з некротичними ушкодженнями різної глибини та різної тяжкості за перебігом. В цей час можуть виникати кровотечі, рання перфорація стравоходу, розвиток гострого медіастініту. Середня тривалість стадії 7-10 діб.
Друга стадія. Латентний період або «уявного благополуччя». На даному етапі за рахунок загибелі місцевих нервових закінчень значно знижується або майже зникає больовий синдром, що створює помилкове відчуття затихання запального процесу. Відмічається відмежування та відторгнення некротичних тканин, фібринових плівок, і на цих місцях починається активний ріст грануляційної тканини. За рахунок гіпергрануляції звужується просвіт стравоходу. В даний період можуть виникати інтенсивні кровотечі, перфорація стравоходу, медіастеніт, трахеостравохідні та трахеобронхіальні нориці. Середня тривалість стадії до 20 - 30 діб.
Третя стадія. Період формування рубцевих стриктур. Спостерігається епітелізація та загоєння післяопікових ран. Внаслідок тривалого запального процесу в ділянках глибоких ушкоджень починається утворення колагенової тканини. Характерною особливістью є те, що ріст рубця розпочинається тільки після закриття рани і продовжується протягом тривалого часу. Цей період може тривати до 2 років. Для попередження повнго станозу проводяться етапні курси бужувань.
Четверта стадія. Характеризується утворенням грубих колагенових структур в стадії білого рубця. Як наслідок виникає вкорочення стравоходу, формування виразкових дефектів на верхівках рубця, порушення змикання кардіального сфінктера та розвиток рефлюкс-езофагіту. З часом можливе утворення злоякісних пухлин.
Клінічна картина
Відразу після отримання хімічного опіку з’являється гострий біль в ротовій порожнині, глотці, грудній клітині за ходом стравоходу з іррадіацією в спину та черевну порожнину. З ротової порожнини виділяється велика кількість слини, можлива блювота з домішками крові. Під час ковтання турбує різкий біль. При попаданні агресивної речовини в гортань та на голосову щілину з’являється осиплість голосу, задишка, утруднене та стенотичне дихання, аж до розвитку асфіксії. Біль в епігастральній ділянці може викликатись ураженням шлунку, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози. З часом підвищується температура тіла вище 39ºС, з’являється тахікардія, зниження центрального венозного тиску, блідість шкіряних покривів, інтоксикаційний синдром. 
При огляді відмічається набряк губ. Видимі слизові оболонки ротової порожнини, язика, глотки, надгортанника та голосової щілини різко гіперемійовані, набряклі, можлива контактна кровотеча.
Під час дослідження крові відмічається лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, анізоцитоз, пойкілоцитоз, диспротеїнемія, підвищення гематокриту та ШОЕ. Також може розвиватись гіперкаліємія, гіпонатріємія, метаболічний ацидоз. При важкій інтоксикації розвиваються явища шоку, сеча набуває червоного або коричневого кольору, спостерігається зменшення кількості сечі аж до анурії.
Рубцеві стриктури стравоходу починають формуватись на 3-4 тижні захворювання. Основними симптомами є дисфагія, порушення акту ковтання, утруднення проходження їжі. Клінічні прояви прогресують з часом. При сильних стенозах можливий кашель, ларингоспазм, обтурація харчовими масами, потрапляння їжі в дихальні шляхи, повна непрохідність стравоходу. Паралельно з основним захворюванням можуть розвиватись хронічні запальні процеси бронхолегеневої системи обумовлені аспірацією в дихальні шляхи. 
У випадку тяжкого ураження, причиною летальності можуть стати перфорації стравоходу з розвитком гострого медіастініту, шлунку, тонкої і товстої кишки з розвитком перитоніту, панкреатонекроз. Також смерть може наступити від гострої асфіксії та серцево-судинної недостатності.
Діагностика та лікування 
Найважливішим методом діагностики хімічних опіків стравоходу є езофагогастродуоденоскопія. За його допомогою виявляється наявність ураження, протяжність, глибина, ступінь та стадія процесу. Це обов’язкове дослідження, що проводиться в усіх випадках, коли потрібно підтвердити або виключити дане захворювання. Ендоскопічна діагностика використовується на всіх етапах лікування для контролю за перебігом хвороби, процесом загоєння, наявністю рубцевого стенозу та для вирішення питання оперативного лікування. 
За даними переважної більшості сучасних авторів рання ендоскопія проводиться протягом перших 4-8-12 та не пізніше 24 годин, а за рекомендаціями американського автора Бертольджа Блока не пізніше 12 годин. 
Не завжди можливо провести точну оцінку ступеня (глибини) ушкодження слизової оболонки в зв’язку з вираженими запально-некротичними змінами. При глибоких ураженнях товстий шар фібринової плівки вкриває опікову поверхню та заважає огляду. Тому на ранній стадії ендоскопічний діагноз виставляється за непрямими ознаками. 
Також особливо важливим фактором є динаміка змін в процесі розвитку захворювання. При першому ступені гіперемія слизової оболонки з’являється після дії хімічного агента, тривало зберігається та поступово зникає в процесі лікування. При другому і третьому ступені хімічного опіку яскрава гіперемія з вираженим набряком виникає відразу після контакту з корозійною речовиною. З плином часу деструктивні зміни в пошкодженій ділянці продовжуються. Протягом 6-12 годин розпочинається формування фібринових плівок. Чим сильніше ушкоджена слизова оболонка, тим швидше утворюються фібринові нашарування та товстіший їх шар. Межа між другим та третім ступенями опіку розрізняється за суб’єктивними ознаками. Найчастіше оцінка ендоскопічної картини характеризується за розповсюдженням фібринових плівок. Так, при дифузних різнокаліберних нашаруваннях з тенденцією до злиття, але без утворення циркулярних уражень, говорять про другий ступінь. У випадку формування циркулярних плівок, що вкривають всю поверхню слизової оболонки в певному сегменті стравоходу, діагностується третій ступінь хімічного опіку стравоходу. Контрольні ендоскопічні дослідження проводяться кожні 7-10 діб до повного затихання процесу. 
Сучасна система лікування хімічних опіків стравоходу передбачає використання комплексного підходу. Така допомога включає невідкладну, інфузійну, місцеву, патогенетичну терапію та хірургічну корекцію.
Для максимальної ефективності постраждалий повинен бути негайно доставлений в спеціалізований медичний заклад. Першочергові заходи направлені на підтримку життєвих функцій. При обструкції дихальних шляхів хворий переводиться на штучну вентиляцію легень через ендотрахеальну трубку. Контроль адекватної вентиляції легень потребує постійної уваги, оскільки порушення дихання можуть виникати раптово та прогресувати протягом багатьох годин після отримання опіку. Гемодинамічні порушення характеризуються тахікардією, артеріальною гіпотензією, блідістю шкіряних покривів, гіповолемією, колаптоїдним станом. Для відновлення кровообігу призначається комплексна інфузійна терапія. Також першочерговим є корекція больового синдрому.
Для подальшого ефективного лікування необхідно ідентифікувати речовину, що стала причиною захворювання. З цією метою проводиться опитування хворого або осіб, що можуть володіти такою інформацією. Визначається характер агента, токсичність, кількість, обставини, за яких це сталось. При можливості отримати упаковку від речовини. З метою уточнення поширення опіку проводиться огляд шкіри у імовірних місцях контакту, одягу. Також оглядаються слизові оболонки губ, язика, ротової порожнини. Відсутність видимих уражень не виключає опіку стравоходу. 
У випадку виявлення опіку рекомендується відразу прополоскати ротову порожнину холодною водою, молоком або яєчним білком для того, щоб зв’язати вільну хімічну речовину білковою структурою. Не рекомендується використовувати для нейтралізації лугів – слабкі кислоти, а кислот ‒ слабкі лужні розчини. При цьому виникає екзотермічна реакція нейтралізації, що викликає додаткове пошкодження тканин. Не слід промивати шлунок і викликати блювоту, оскільки такі процедури можуть спровокувати додатковий опік стравоходу, викликати аспірацію, створити реальну загрозу перфорації. Для нейтралізації хімічної речовини в шлунку можна застосовувати сорбенти: атоксил (1 пакетик на 150 – 200 мл кип’яченої води), ентеросгель ( 1 – 1,5 чайної ложки), некип’ячене молоко, яєчний білок.
На базі хірургічної служби Житомирської обласної дитячої клінічної лікарні розроблена інноваційна система лікування хімічних опіків стравоходу. Вона включає комплекс заходів, направлених на раннє виявлення, діагностику та лікування в спеціалізованому закладі. Акцент виставлений на місцеве лікування за розробленою на даній медичній базі методикою з використанням засобу «Унібіол» (Патент на винахід № 86565. Універсальна біологічна мазь, спосіб лікування опікових ран та спосіб лікування хімічних опіків стравоходу. Зареєстровано в Державному реєстрі патентів України на винаходи 27.04.2009 р. Висновок санітарно-епідеміологічної експертизи від 09.08.2012 р. № 79876 за ТУ У 10.8 - 37997052 – 001 : 2012 «Функціональні харчові продукти на основі продуктів бджільництва. Технічні умови»).
Враховуючи причину захворювання, місцеве лікування розпочинається якомога раніше. «Унібіол» приймається внутрішньо (per os). В гострій фазі захворювання приймають щогодини по 0,5 чайної ложки. При ушкодженні слизової оболонки ротової порожнини бажано затримати в роті перед ковтанням протягом 2-4 хвилин. Під дією температури тіла засіб зріджується та вкриває поверхню слизових оболонок (ротової порожнини, стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки) мікроскопічною плівкою, яка є лікувальною, а також захищає ушкоджену поверхню від агресивного впливу шлункового соку, панкреатичного секрету, жовчі. Таким чином, мінімізується дія ендогенних факторів, що зазвичай посилюють деструктивні процеси. Зменшення больового синдрому відбувається за рахунок зниження запалення та упорядкування біохімічних процесів в осередку. Пошкоджена частина слизової оболонки забезпечується легкодоступними енергетичними ресурсами, вітамінами, мікроелементами, а бактерицидна дія блокує розвиток патогенної мікрофлори. При стабілізації обмінних процесів відновлюється функція місцевої імунної системи з активною регенерацією тканин. 
Засіб, що переміщується по тонкому кишківнику, під дією ферментних систем перетравлюється та використовується організмом як харчовий продукт з високим енергетичним та вітамінним потенціалом.
Використання кортикостероїдних препаратів показано в ранньому післяопіковому періоді при ушкодженнях ІІ – ІІІ ступеня. Метою їхнього застосування є пригнічення запального процесу, зменшення набряку та ексудації. Також важливим показником для застосування стероїдів може бути профілактика розвитку рубцевих стриктур стравоходу. Найчастіше використовується преднізолон, гідрокортизон, дексаметазон. Слід зауважити, що при вкрай важких станах ІІІ ступені хімічного опіку стравоходу дані засоби протипоказані у зв’язку з можливістю його перфорації. 
Антибактеріальна терапія направлена на попередження розвитку бактеріальної інфекції. Використовуються антибіотики широкого спектру дії внутрішньовенно або внутрішньом’язово без попередньої ідентифікації мікрофлори. Тривалість і дозування коригується відповідно тяжкості стану та перебігу захворювання.
Початок ентерального харчування залежить від швидкості затихання запальних процесів, зникнення больового синдрому (зазвичай це 2-3 доба). Спочатку дозволяється прийом холодної рідини, а в подальшому рідкої протертої їжі. Раціон включає легко засвоювану білкову та вуглеводну дієту згідно віковим рекомендаціям.
Бужування стравоходу застосовується у випаду формування післяопікових стриктур. Вони найчастіше виникають в місцях фізіологічних звужень. Форма стриктури різноманітна – з центральним або ексцентричним розміщенням просвіту. Можливі множинні ділянки звужень з частковою або повною облітерацією. Перед стенозованою ділянкою виникає супрастенотичне розширення. Діагноз стенозу виставляється за результатами ендоскопічного дослідження, а підтверджується рентгенографією органів грудної порожнини з контрастуванням стравоходу. 
При своєчасному та правильному проведенні консервативного лікування згідно розробленої методики рубцеві стриктури розвиваються вкрай рідко. В тяжких випадках рубцева структура достатньо еластична та добре піддається корекції. Проведення контрольних ендоскопічних досліджень, окрім діагностичного обстеження, виконує функцію бужування під візуальним контролем. В період реконвалесценції засіб «Унібіол» застосовується для профілактики рубцевого процесу та як засіб, що сприяє розсмоктуванню вже утворених рубців. Кратність прийому 4-5 разів на добу в тій же дозі, що й для лікування (по 0,5 чайної ложки без верха).
У випадку формування рубцевої стриктури, що може виникнути внаслідок пізнього звернення, тяжкого перебігу або неефективного лікування, застосовується бужування стравоходу. Існують наступні методи: 1) «сліпе» бужування; 2) бужування по нитці; 3) бужування з рентгенконтрастними бужами по металевому провіднику; 4) бужування під контролем ригідного езофагоскопа; 5) ретроградне бужування через гастростому; 6) балонна дилатація стенозу. Бужування проводять до забезпечення нормального функціонування стравоходу.
Хірургічне втручання використовується при неефективності консервативних методів. Показаннями до операції є повна облітерація просвіту, неефективність бужувань, необхідність накладання гастростоми, перфорація стравоходу з виникненням медіастініту, утворення трахеостравохідних нориць.
Результати застосування даної методики на базі ЖДОКЛ були оцінені у 34 дітей з хімічними опіками стравоходу різного ступеня (контрольна група склала 42 дитини, яким проводилось лікування за класичною схемою). Позитивні результати у досліджуваній групі (при умові раннього призначення засобу «Унібіол») склали 97,5% (33 дитини), а в контрольній групі лише 52,38% (22 дитини). 
Необхідно відмітити, що при майже однаковій кількості дітей з важким ІІІ ступенем опіку (11 дітей в основній групі – 32,3% та 12 дітей в контрольній групі – 30%) прийом їжі на 1-2 добу дозволено 22 пацієнтам з основної групи ( проти 12 дітей контрольної групи) та бужування стравоходу було проведено лише двом пацієнтам з основної групи (проти 23 дітей з контрольної групи). 
Ці показники свідчать, що засіб «Унібіол» є високоефективним при даному захворюванні. 
Враховуючи вищевказане, рання діагностика, надання своєчасного комплексного лікування із застосуванням інноваційних технологій створює можливості для ефективного лікування та профілактики інвалідизації дитячого населення.